學生姓名：*必填

英文名字：*必填

生　　日： 請選擇年份 1940 1941 1942 1943 1944 1945 1946 1947 1948 1949 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 請選擇月份 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 請選擇日期 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 *必填

上課分校： *必填

就讀國小： 年級 班級 *必填

家長姓名：*必填

市　　話：  - 

手　　機：*必填

E-mail：*必填

兒美禮物卡號：*必填

您家中寶貝在分校就讀多久了？ 不到一年 一到二年 三到四年 四年以上

您是否滿意目前分校提供的教學服務？ 滿意 尚可 不滿意

給分校的建議或孩子的學習心得：

我已閱讀並同意空中美語 隱私權條款、會員服務條款、本活動規範和活動注意事項